精准用药 贴心呵护

“幸亏到药学门诊咨询了，不然我母亲回去用药的事儿就太让人操心了，太感谢您了……”在陕西省人民医院肿瘤药学门诊室，患者家属郭女士对出诊的药学部副主任药师朱亚宁充满感激地说道。

原来，郭女士83岁的母亲不仅患胰腺癌，还患有高尿酸血症、干燥综合征以及胆管炎、慢阻肺、骨质疏松等病，由于要吃的药多达十余种，家人常常因弄不清禁忌症而犯难，为此郭女士很是头疼。前些天她带着母亲从内蒙古来西安看病，无意中看到陕西省人民医院开设有肿瘤药学门诊，便带母亲来到医院，接诊的正是药学部副主任药师朱亚宁。朱亚宁见老人年事已高，体重仅70斤，又听到老人正在服用“替吉奥”（一种抗癌药物），立刻警惕起来。因为从20多年的临床经验看来，老人很可能存在易被忽略的禁忌症。于是经过计算肌酐清除率，果然发现老人肌酐清除率仅17.3umol/L，替吉奥是由替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾组成的复方制剂，口服给药后替加氟在体内缓慢转变为5-FU而发挥抗肿瘤作用。重度肾功能异常的患者可能导致5-FU的血药浓度升高，从而加重骨髓抑制等不良反应，患者严重贫血且重度肾功能异常，已属禁忌症，建议停药。随后，朱亚宁又对老人所有在服药品全面评估，并给出了精准的用药建议和指导，确保了老人的用药安全和最佳药效。

朱亚宁介绍，近年来，随着人口老龄化加剧，恶性肿瘤发病率和死亡率呈上升趋势，抗肿瘤药品服用范围大大增加。但因此类药物治疗窗窄、个体差异大、作用机制复杂、更新迭代周期短，使患者的服药复杂性与难度不断增大。为了让患者在治疗肿瘤的同时获得全面精准的用药服务，消除后顾之忧，2023年11月8日起，陕西省人民医院肿瘤药学门诊正式开诊，通过为肿瘤患者提供“一体化”“一站式”诊疗服务，确保肿瘤患者用药安全有效。如今开诊一年多来，已经为全国各地的胰腺癌、乳腺癌、肺癌等肿瘤患者提供了抗肿瘤药物使用指导、不良反应的预防和处理，赢得了广大患者及其家属的一致好评。

药师+医生

让精准服药、安全用药不再难

“肿瘤患者在治疗过程中离不开药物，尤其是中老年患者，由于自身合并症较多，用药量和用药难度也就更大，在这方面，开设药学门诊，就可以帮助患者解决后顾之忧”，陕西省人民医院药学部主任张鹏介绍，目前，很多患者在患肿瘤的同时，都合并患有高血压、糖尿病等慢性病。如在药师的帮助下，就可以确保用药的合理性和安全性，“我们的药师会通过耐心倾听、详细解释和个性化建议，与患者建立信任和良好的沟通，为患者提供更全面、更个性化的服务。”

随着科技的进步和医学的发展，药师在诊疗领域扮演的角色越来越重要。药学服务体系能为患者提供个性化的用药指导和监测，以减少不良反应的发生，不必要的药品消耗，降低医疗成本。尤其通过优化药物的使用，大幅提高治疗效果，改善患者的就医体验。

“有了药学门诊，可使药师在药品不良反应、特殊患者治疗、药物相互作用等方面与医生形成互补，如可以为合并高血压、冠心病等多种基础疾病患者及肿瘤患者进行药物治疗方案重整，精简患者用药等。”陕西省人民医院药学部副主任周楠介绍，目前，药学门诊药师会同出诊医生一起就患者服务内容和程序进行沟通协商，并形成一致意见，做到医与药分工互补，有序服务。今后，还将通过建档、疾病及用药评估、药物重整、用药教育等个性化、精细化的管理模式，对抗肿瘤药物的使用进行全程化管理，强有力保障患者用药安全。

术业有专攻

四大药学门诊精准服务患者

实际上，早在2021年、2022年，陕西省人民医院便先后开设了抗凝医药联合门诊、肿瘤药学门诊、“中药养生”药学门诊，加之今年11月14日开设的综合药学门诊，该院已有四大药学门诊在为众多患者提供高效的用药服务。

“大夫啊，这几个药该怎么服用，能一起吃吗?”“新开的这些药和我平时吃的药有冲突吗?”……

张鹏主任指出，多年来，在医院门诊药房窗口，经常会遇到为怎么吃药而困惑的患者，因此，药学必然要从传统药品供应保障型向临床服务型转变，而药学服务，是促进合理用药、保证患者用药安全、提高医疗质量的重要环节。

“像抗凝药物，是房颤、心脏瓣膜置换术后及其它静脉栓塞症患者常用的治疗药物之一，使用时具有一定的出血风险，如果患者用药依从性差，就极易导致出血或栓塞事件的发生。而抗凝医药联合门诊，就可以为使用利伐沙班、达比加群酯、华法林等抗凝药物的患者提供‘私人定制’的药学服务和长期的用药管理指导。其中包括栓塞/出血风险评估。制定/评估抗凝治疗方案、对患者进行用药教育、帮助患者进行药物重整、解答患者用药问题并对其进行长期随访等，通过这些服务，提高患者对疾病、药物的认知，减少不良事件发生，降低治疗药物费用并改善药物治疗结局”，抗凝药学门诊的张丹主管药师说，开诊两年来，抗凝药学门诊已为妊娠女性、肿瘤患者、出血患者等众多特殊患者制定了个体化的抗凝方案，效果很好。

“中药养生”药学门诊，则充分发挥中医药特色，为患者提供中医体质辨识及养生方案制定，指导慢性病患者进行中药饮食调理，评估健康状态，并针对自备中药的真伪、优劣鉴别及用法说明给予指导和饮食调理等。主管中药师杨同斐介绍，“中药养生”药学门诊开诊3年来，已为200多名患者提供了药物重整及用药指导服务。同样，针对慢性病患者群开设的综合药学门诊，除保障患者用药安全外，还提供与药物治疗相关的指导、监护、管理、随访等服务，其中包括为患者提供药物重整、评估、干预等闭环式用药监护，以及提供用药教育、咨询指导、药物不良反应筛査与防范指导、健康生活方式指导等系列专业化服务，从而帮助患者提升了居家治疗效果。

张鹏主任表示，未来，陕西省人民医院还将不断完善精准药学服务模式，“用‘小药片’解决‘大民生’，陆续开设咳喘药学门诊、老年慢病门诊等，通过不断努力和完善，为患者提供更加优质的药学服务，为老百姓的合理用药保驾护航”。 华商报大风新闻记者 吴洁