难寻“元凶”的疑案

医声

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1.

叙事形式、体裁不限，散文、短篇小说均可，可附绘画、照片。

2.

叙事视角不限，医护人员、患者或家属均可；叙事人称可以多元化，也可采用多视角平行叙事。

3.

字数要求1000字至2000字，优秀作品可适当放宽。

4.

作品应做好患者相关资料及隐私的保密工作，需征得患者及家属同意，维护患者隐私。

5.

投稿作品须为原创，且未在媒体发表过，投稿命名：医声+标题，文中末尾需包含作者姓名、单位、联系电话。

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那是5月的一个下午，天气渐渐炎热，诊断室里冷气开得很足，我照常在显微镜下聚精会神地与细胞“对话”。窗口的电话铃声突然响起，接电话的同事告诉我，一位患者家属想要见我。

诊断室里是位儒雅的中年男士，中等身材，略显清瘦，天气虽热，衬衫的扣子仍然一丝不苟地扣到颈下，两鬓隐约可见少许白发。他彬彬有礼地自我介绍姓吴，是患者陈凤的家属，来咨询病理检查结果。

吴先生疲惫的步态和焦灼不安又带有期盼的眼神引起了我的注意，让我感受到他在连日心理煎熬中的挣扎。

“您请坐，”我指着旁边的凳子示意他坐下，“患者是什么情况，能和我说说吗？”

“上周我爱人在家看电视时，无意间摸到脖子上有个‘疙瘩’，不痛不痒，就告诉了我，”吴先生缓缓陈述，“就算不疼，我们还是觉得到医院检查一下才能放心。到医院后，医生说淋巴结肿大需要住院手术。这不，手术做完了病理也送了，我就很担心，这两天天天夜里睡不好，想早点知道病理检查的结果，所以冒昧前来找您。”

看着吴先生投向我的带有祈求意味的眼神，我感觉到时间似乎有那么一瞬凝滞了，房间里的安静和凉爽都化作无形的重量，攀上我的肩头，箍住我的胸口。这目光里既包含着盼望早一点得知我做出判决的希冀，又有着忧惧会得到一个他不想知道结果的躲闪。这一刻，他的家庭、他的未来、他的幸福似乎全都维系在我接下来的回答里。

看看手头那份尚未发出的病理报告，我沉吟了稍许，轻声说：“希望您有心理准备，结果确实不容乐观，病理检查的结果是颈部淋巴结转移性腺癌。”

吴先生眼里那点希冀的微光霎时黯淡了，眉头攒在一起，透露出失望和疑惑交织的眼神，“转移性？癌？”

“是的，这个报告包含了两个意思，一是恶性，二是转移。”我解释道：“就是说‘元凶’不在淋巴结，我们还需要寻找肿瘤的来源，但往往也不一定都能找到来源。”

吴先生听得很认真，但脸上的表情依然是困惑的，“淋巴结、淋巴管和淋巴管内的淋巴液是淋巴系统重要的组成部分，癌细胞可以通过淋巴管到达淋巴结。”我接着解释，“打个比方说，淋巴管相当于‘长城’，淋巴结相当于‘烽火台’，淋巴液中的异常情况传送到淋巴结，淋巴结就肿大起来，就像烽火台发出报警信号。”

我一边说一边观察着吴先生的表情，看出他的不解中包含着一层并不想承认这个事实的意味。“我也提一个建议，您可以另找一家医院亚专科进行病理会诊。病理组织学图像存在同病异像、异病同像，就是说癌的组织图像千变万化，不尽相同；相同的组织图像在不同部位可能是不同的诊断结果。”

“同病异像……异病同像……”吴先生喃喃重复着我刚刚传递的概念。

“是的，病理是经验性和主观性很强的学科，专家之间意见不一致也是常有和正常的事，对有分歧的病例，尤其是面临重大治疗方向选择的时候，尤其要慎重。多听听别的专家意见，是避免误诊的关键途径。”我说。

“好的，我大概了解了，就听您的，再请别的专家会会诊。”吴先生眼底深处似乎又燃起了若隐若现的希望，即便那希望渺茫。但我想，就算是最坏的结果，他也需要一点时间来慢慢接受，何况，我也希望能够听到别的专家不同的诊断意见。

“您加一下我微信，中间有任何疑问都可以随时和我沟通。”目送吴先生踽踽而去的背影，那微驼的后背，稍许蹒跚的步伐，他手里那张薄薄的切片此时似乎重若千钧。我知道，他负重去探寻的，是前方的未知，也是一个家庭的希望。

按照我的建议，吴先生先后找了三家医院的病理科会诊。每一次专家提出的疑问和意见，他都会给我打来电话交流。“他们说的都和您一样，是癌，还需要找到来源。”

既然几家医院病理相互印证了诊断结果，那么尽快找到原发灶以进行针对性的治疗就成为当务之急。“她上个月才做过卵巢手术，会不会是这里的问题？”吴先生提出他的猜测。对，根据患者的性别和病史，这个转移性癌的“元凶”应该首先想到生殖系统。

有了思路和方向，我们立刻着手查阅上次的手术记录以及所有病理切片。陈凤接受的是卵巢肿瘤切除术，肿瘤直径约7mm，当时的病理诊断是良性。我们再次对保存的切片仔细查看。左看右看还是没有发现任何恶性肿瘤的蛛丝马迹。接着，我们又做了进一步的深切片，还是没有发现异常。

吴先生再一次找到我时，是来归还上次借的病理切片。他也想再和我聊聊，这个来源不明的肿瘤令他十分烦恼，但有些话也不方便和他爱人多说，这个时候，医生也许就是他最好的交谈对象。

面对吴先生的疑惑，我坦率告诉他：“医学是一门不确定的科学，很多时候我们都无法获得明确的诊断。根据患者目前的检查情况，我们考虑可能是隐匿性癌。就是说，依据现有的医学影像学检查无法找到原发癌病灶，但切除转移病灶病理学检查结果证实为某部位癌引起的转移。”

“找不到原发灶，下一步该怎么办？能不能治疗？”吴先生殷切地看着我，等着我给他一个明确的指引。

“我个人的工作中，遇到像您这样的病例也不是个例了，我身边的朋友就有发现腋窝或颈部淋巴结转移癌，按照引流部位切除乳腺或甲状腺，全部标本都找不到病灶的情况。”

“这样啊，原来我们这种情况也不少见，这样好还是不好？”听到他们的情况也不是孤例的时候，吴先生挺了挺背，神情更专注了。

“找不到病灶也不是啥坏事情，找到是因为肿瘤长到一定大小，影像能识别出来，这时候彻底切除原发灶可达到根治。”我继续详细解释道，“找不到我们就换一种思路，现在医学检测和治疗手段都在日新月异发展中，我们可以用转移灶做分子检测寻找治疗靶点，实现精准用药，所谓异病同治。”

“异病同治？”吴先生疑惑地重复了一句。

“对，就是说不同部位的肿瘤只要有相同分子改变，就可以用同一类靶向药物精准化疗。”我说。

“您这样讲我就明白了，只要有检查和治疗的办法，我们就听医生的，好好配合。”这一次吴先生离去的背影里多了些坚定，步履也更稳健。

近日，我鼓起勇气给吴先生打去电话，询问他患者检查治疗的近况。在电话里，吴先生条理清晰地给我介绍了他们近日来求医的情况——分子检测结果找到了靶点和敏感药物，正在接受治疗，但治疗中副反应非常明显，他们也在努力克服。

“化疗的副作用是一过性的，停药后会消失，坚持的过程确实很痛苦，但一定不要轻易放弃。”虽然仅仅有两面之缘，但我已把吴先生当成了老朋友，电话线两头的我和他，都在为患者暗暗打气加油。

这是一个少见的局限于目前医学技术所限难寻“元凶”的疑案，虽然在探究病因的过程中我们已尽全力，不能实实在在揪住“凶手”的落空感仍让我感到一些无奈和愧疚。但在和患者家属的沟通中，医患之间的真诚坦率、理解互信也让我感到一些安慰。

我在心里默默祝福患者能获得好的疗效，同时，与患者和家属寻踪觅“凶”的过程中，我也深深体会到，医学或许达不到总是治愈，但在冰冷的医学术语里，努力寻求生活化的、有温度的语言，使心力交瘁的患者和家属感到被安慰、被支持，也是一名医者应该做并且能够做的事。

作者：西安医学院第一附属医院病理科 郑建云