新冠疫苗和接种费用由医保基金负担 明确处罚规定 有效控制过度诊疗行为

首次明确参保人员个人义务、定期向社会公开医保基金情况、建立定点医药机构与人员等信用管理制度……2021年5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》将正式施行。

这是我国医疗保障领域的首部行政法规，明确为老百姓的“看病钱”划清不能触碰的“红线”，为整个医保制度步入法治化奠定了第一块基石。20日举行的国务院政策例行吹风会，国家医保局和公安部、司法部、国家卫生健康委有关负责人从多角度阐释解读该文件，回应社会关切。

制定《条例》时总体考虑是什么？

国家医保局副局长施子海表示，在《条例》制定过程中，主要有三方面考虑：在立法过程中，始终坚持以人民健康为中心的价值取向；把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”；着力强化法律责任，加大对违法性的处罚力度，提高法律的震慑力。

“在立法过程中，始终坚持以人民健康为中心的价值取向。”施子海说，一是在立法目的方面体现了“为民”。二是在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现了“便民”。三是在提供医药服务方面体现了“利民”。

施子海表示，从目前医疗保障基金监管实践来看，一些医疗机构存在不同程度的过度诊疗问题。对这类违法违规行为，《医疗保障基金使用监督管理条例》作出了明确的处罚规定：造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

加大违法行为惩戒力度有何规定？

司法部立法三局局长王振江指出，医疗保障基金在整个使用过程中，它的主体很多，链条也比较长，风险点也比较多，尤其是有些使用的行为，在合法合规性的鉴别上也有很强的专业性。这些年医疗保障基金违法使用的行为也时有发生，在一定程度上造成了基金的流失，影响了基金的安全，损害了参保人员的合法权益以及制度的公平性。

王振江表示，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价。

公安机关如何应对医保诈骗犯罪？

公安部刑事侦查局政委秦运彪表示，公安部历来高度重视打击医保诈骗犯罪，仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

秦运彪指出，下一步，公安机关将会同医疗保障部门，强化线索排查，多途径获取违法犯罪线索；强化联动打击，形成侦破、严打高压态势；强化机制建设，加强源头防范，最大限度预防减少此类案件的发生。

不同主体需要遵循哪些行为规范？

施子海说，医保基金使用链条非常长，涉及主体也非常多，至少包括四大类，即医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构以及参保人。

《条例》对各类主体的行为规范都作出了明确规定：医疗保障行政部门主要职责是明确基金使用的规则和标准，并督促落实；医保经办机构主要职责是健全经办管理体系，提高经办服务能力；定点医药机构要加强内部管理，按规定保管资料、报送信息。遵守行为规范，提供合理必要的医疗服务；禁止通过虚假购药等方式片区医保基金。

医保基金滚存是否有足够能力保障？

施子海表示，根据统计快报，去年基金的总收入是2.4万亿元，支出大概2.1万亿元，当年结余2700亿元，历年的滚存结余超过3万亿元，目前基金总体运行平稳，结余总体上比较充裕，动用结余不会影响到群众当期的医保待遇。

施子海强调，下一步将认真做好医保基金运行分析，积极会同有关部门加强医疗保障基金使用监督管理，确保基金中长期可持续平衡运行。

本轮新冠病毒疫苗及接种费用政策已经明确，主要是两个要点：一是疫苗和接种费用由医保基金负担，财政对医保基金给予适当的补助，居民个人免费接种。二是医保基金主要通过动用历年的结余来负担，不影响当期基金的收支，也就是说，不会影响群众当期的看病就医待遇。

目前，国家医保局已经与相关部门一起研究制定了疫苗附条件上市后疫苗和接种费用保障的细化操作方案。总体来看，这次医保基金负担疫苗和接种费用没有问题的。 综合新华社、央视