职工门诊看病将可报销 起付线为200元 最高限额2000元

以后职工门诊看病将可报销了。近日，《西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》发布，计划2023年1月1日起执行。

普通门诊费用也可由统筹基金支付

“到门诊看一次感冒都得三四百元，要是能报销就好了。”家住西安市红庙坡的王先生说，虽然住院费用可以医保报销，但一般疾病也不会住院，有个头疼脑热在门诊花费也不小。

王先生的愿望很快就能实现了。为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，西安市医疗保障局制定了《西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》，面向社会公开征求意见。

据了解，门诊共济保障机制，是将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。改革后将形成两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济即建立门诊共济保障机制，将从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金。普通门诊费用也可由统筹基金支付。小共济就是个人账户升级为“亲情账户”，与家庭成员共济使用。原来只能个人用，以后将可用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，以及在定点药店购药，购买医疗器械、医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。

根据《征求意见稿》，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。

退休人员（含灵活就业退休人员）计入标准为2022年全市退休人员基本养老金平均水平的2%左右，由统筹基金按100元/月定额划入。个人账户划入额度按照国家和省上政策要求，实行动态调整。

职工医保门诊统筹待遇起付线为200元

普通门诊是指参保职工在定点医疗机构就医，发生的符合西安市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用（不含产前检查费用），纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。

参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，统筹基金按以下规定支付：职工医保门诊统筹待遇起付线为200元，在职职工门诊统筹支付比例为一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%；在职职工门诊统筹每人每年最高支付限额为2000元，退休人员最高支付限额为2500元。年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。

逐步将治疗周期长费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障

根据全省统一的职工医保门诊慢特病病种保障相关政策，规范门诊慢特病病种范围和认定标准。逐步将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，更好减轻参保患者医疗费用负担，鼓励患者在门诊就医。

参保人员享受住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇。参保人员门诊统筹与门诊慢特病、特殊药品、门诊特检特治待遇有交叉时，先使用门诊慢特病、特殊药品、门诊特检特治待遇，不得重复享受。

适时将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入职工医保门诊统筹保障范围。推进职工医保门诊统筹定点医疗机构外配处方可在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

加快推进门诊费用异地就医直接结算，完善异地就医结算医保经办规程。逐步扩大门诊费用异地就医直接结算定点医疗机构范围，实现全市定点医药机构普通门诊费用跨省直接结算全覆盖。

异地长期居住人员和临时外出就医人员异地就医备案后，同步开通职工医保门诊统筹费用直接结算服务，选择在就医地已开通异地结算的定点医疗机构就医时，发生的门诊统筹医疗费用实行联网直接结算。参保人员未按规定办理异地就医备案手续，在异地医疗机构就医发生的门诊统筹费用（门诊抢救除外），统筹基金不予支付。参保人员在本市定点医疗机构发生门诊统筹费用未按规定直接结算的，以及在非定点医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。 华商报记者 李琳